Extending the Indications of 5-Aminolevulinic Acid for Fluorescence-Guided Surgery for Different Central Nervous System Tumors: A Series of 255 Cases in Latin America

Introduction Fluorescence guidance with 5-aminolevulinic acid (5-ALA) is a safe and reliable tool in total gross resection of intracranial tumors, especially malignant gliomas and cases of metastasis. In the present retrospective study, we have analyzed 5-ALA-induced fluorescence findings in different central nervous system (CNS) lesions to expand the indications of its use in differential diagnoses. Objectives To describe the indications and results of 5-ALA fluorescence in a series of 255 cases. Methods In 255 consecutive cases, we recorded age, gender, intraoperative 5-ALA fluorescence tumor response, and 5-ALA postresection status, as well the complications related to the method. Postresection was classified as '5-ALA free' or '5-ALA residual'. The diagnosis of histopathological tumor was established according to the current classification of the World Health Organization (WHO). Results There were 195 (76.4%) 5-ALA positive cases, 124 (63.5%) of whom underwent the '5-ALA free' resection. The findings in the positive cases were: 135 gliomas of all grades; 19 meningiomas; 4 hemangioblastomas; 1 solitary fibrous tumor; 27 metastases; 2 diffuse large B cell lymphomas; 2 cases of radionecrosis; 1 inflammatory disease; 2 cases of gliosis; 1 cysticercosis; and 1 immunoglobulin G4-related disease.

5-aminolevulinic Acid and Surgical Margin Analysis in Calvarial Metastasis with Pericranium or Dural Extension: Technical Note

Metastasis to the calvarium with direct pericranium or dural infiltration may be treated with radical surgical removal in selected cases. We describe microsurgical resection of calvarial metastases with fluorescence-guided technique using 5-aminolevulinic acid (5-ALA) in two female patients with breast cancer. Fluorescence findings were positive in both cases. Margins in the scalp and dural layer were 5-ALA negative at the end of surgical removal. Intraoperative pathology was performed in all cases to confirm if oncological limits were free of disease. One case was 5-ALA positive in the outer layer of the dura-mater and another in the pericranium. At the end of the removal in both cases, the surgicalmargins were 5-ALA fluorescence-free. Intraoperative pathology confirmed oncological limits of the resection. 5-aminolevulinic acid fluorescence-guided surgery for calvarial metastases with pericranium and/or dural extension seems to be a safe and reliable method to aid the surgical margins for complete removal, possibly delaying or avoiding adjuvant irradiation for progression control.

Gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia: first case series from Latin America / Radiocirurgia por gamma knife para tratamento da neuralgia do trigêmeo: primeira série de casos na América Latina

ABSTRACT Gamma Knife® radiosurgery (GKRS) for trigeminal neuralgia is an effective treatment with at least a 50% reduction of pain in 75-95% of patients. Objective: To present the first series of patients treated for trigeminal neuralgia using GKRS in Latin America. Methods: Retrospective analysis. Analysis consisted of time to improvement of symptoms, best Barrow Neurological Institute scale (BNI) score after procedure, time without pain, time to recurrence and post-procedural hypoesthesia. Results: Nineteen cases of classical trigeminal neuralgia were analyzed and three cases of symptomatic trigeminal neuralgia were described. Mean time from symptom onset to radiosurgery was 99.6 months, and 78.9% of patients had undergone invasive procedures before treatment. Patients were followed for a mean of 21.7 months. BNI I was achieved in 36.8%, IIIa in 21.1%, IIIb in 21.1%, IV in 5.3% and V in 15.7%. New hypoesthesia developed in 12.1% patients, which was associated with achieving BNI I after the procedure (p < 0.05). Time from diagnosis to GKRS was higher in patients who failed to achieve BNI I (143 vs. 76 months). The distance from the root entry zone in patients who achieved BNI I was greater than patients who did not (1.94 vs. 1.14 mm). Mean distance from the root entry zone in patients with new hypoesthesia was 2.85 mm vs. 1.06 mm (p = 0.06). Conclusion: Clinical response to GKRS is related to the time between diagnosis and procedure, thus its indication should be considered early in the management of these patients.

RESUMO A radiocirurgia por Gamma Knife (GKRS) para neuralgia do trigêmeo é um tratamento comprovado, com redução de pelo menos 50% da dor em 75-95% dos casos. Objetivo: Apresentar a primeira série de pacientes tratados por neuralgia do trigêmeo com GKRS na America Latina. Métodos: Análise retrospectiva. A análise consistiu no tempo até melhora do sintoma, melhor escala do Barrow Neurological Institute (BNI) depois do procedimento, tempo sem dor, tempo até recorrência e hipoestesia pós-procedimento. Resultados: Dezenove casos de neuralgia do trigêmeo clássica foram analisados e três casos de neuralgia do trigêmeo sintomática foram descritos. Tempo médio entre começo dos sintomas e GKRS foi de 99,6 meses e 78,9% dos pacientes já tinham sido submetidos a procedimento invasivo prévio. O tempo de acompanhamento médio foi de 21,7 meses. BNI I foi conseguido em 36,8%, IIIa em 21,1%, IIIb em 21,1%, IV em 5,3% e V em 15,7%. Nova hipoestesia apareceu em 12,1% dos casos, o que foi associado a conseguir BNI I pós-procedimento (p < 0,05). Tempo desde o diagnóstico até GKRS foi maior em pacientes que não conseguiram BNI I (143 vs. 76 meses). Distância da zona de entrada do nervo em pacientes que conseguiram BNI I foi maior (1,94 vs. 1,14mm). Distância do zona de entrada do nervo em pacientes com nova hipoestesia foi de 2,85mm vs. 1,06mm (p = 0,06) Conclusão: A resposta à GKRS está relacionada ao tempo entre diagnóstico e procedimento, pelo que a indicação de GKRS deve ser considerada cedo no tratamento desses pacientes.

Indications of 5-Aminolevulinic Acid and Intraoperative MRI in Glioma Surgery: First Cases in Latin America in a Single Reference Center

Introduction The improvement on the extent of resection (EOR) of gliomas with the combination of 5-aminolevulinic acid (5-ALA) and intraoperative magnetic resonance imaging (iMRI) has been demonstrated in previous studies. We present our results with the combined use of 5-ALA and (iMRI) in the surgery of glial lesions. Methods A total of 64 cases of patients with intracranial gliomas who underwent image-guided surgery using 5-ALA with and without (iMRI) were reviewed. All patients underwent an early postoperative MRI to evaluate the EOR. Other intra-operative techniques (awake surgery, electrophysiological stimulation and monitoring) were also performed according to the location of the tumor. Results A total of 18 tumors did not show intraoperative 5-ALA fluorescence (according to the World Health Organization [WHO] classification of tumors, 2 WHO-grade I, 14 WHOgrade II, 1 WHO-grade III and 1 WHO-grade IV), and 46 tumors showed intraoperative 5-ALA fluorescence (3 WHO-grade II, 3 WHO-grade III, 40 WHO-grade IV). In 28 of the 46 5-ALA positive cases, a safe 5-ALA free resection was achieved. In the 5-ALA negative cases, the (iMRI) findings guided the EOR, and complete resection was achieved in 11 cases. Complete resection was opted out in gliomas infiltrating eloquent areas. Conclusions The combined use of 5-ALA and IMRI showed improved results in glioma surgery, offering the safest maximal EOR. In the 5-ALA positive cases (mostly highgrade), fluorescence was a more useful tool. In the 5- ALA negative cases (mostly lowgrade), the (iMRI) was decisive to guide the EOR of the tumor.

Introdução Em estudos anteriores, foi demonstrado um aperfeiçoamento na extensão da resecção (EDR) de gliomas com a combinação de ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) e a imagem de ressonância magnética intraoperatória (iRM). Nossos resultados são apresentados com o uso combinado de 5-ALA e (iRM) para a cirurgia de lesões gliais. Métodos Foram revisados 64 casos de gliomas intracranianos submetidos a cirurgia guiada por imagem por meio do uso de 5-ALA, com ou sem RMI. Todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética (RM) pré-operatória para a avaliação da EDR do tumor. Outras técnicas intraoperatórias (cirurgia acordado, estimulação eletrofisiológica e monitoração) também foram realizadas segundo a localização do tumor. Resultados Um total de 18 tumores não apresentaram fluorescência com o 5-ALA (segundo a classificação de tumores da Organização Mundial de Saúde [OMS], 2 com grau OMS I, 14 com grau II, 1 com grau III e 1 com grau IV) e 46 tumores foram fluorescentes (3 com grau II, 3 com grau III, 40 com grau IV). Dos 46 casos positivos para 5-ALA, em 28 foi obtida uma ressecção segura e livre. Nos casos negativos para 5-ALA, os achados da (iRM) orientaram a EDR, e alcançou-se ressecção total em 11 casos. A ressecção total foi descartada em gliomas com infiltração em áreas eloquentes. Conclusões O uso combinado de 5-ALA e (iRM) mostrou melhores resultados na cirurgia de gliomas, oferecendo uma EDR de segurança máxima. Nos casos positivos para 5-ALA (a maioria de grau alto), a fluorescência mostrou-se um instrumento mais útil. Nos casos negativos para 5-ALA (a maioria de grau baixo), a RMI foi decisiva para orientar a EDR tumoral.

Características de imagens de ressonância magnética intraoperatória da celulose regenerada oxidada absorvível durante cirurgia para gliomas cerebrais / Intraoperative MRI Features of Absorbable Oxidized Regenerated Cellulose During Cerebral Glioma Surgery

Objetivos: Agentes hemostáticos podem apresentar imagens que podem ser confundidas com tumor cerebral residual/recorrente ou abscesso cerebral em exames de ressonância magnética (RM). As características de RM intraoperatória desses agentes não foram ainda descritas na literatura. Este estudo descreve os aspectos de RM intraoperatória da celulose regenerada oxidada absorvível em cirurgias de gliomas cerebrais.Métodos: 72 pacientes com gliomas cerebrais foram examinados com RM intraoperatória de alto campo (1,5T). 32 apresentavam gliomas de baixo grau e 40 de alto grau. Após ressecção da lesão o leito tumoral foi revestido com o agente hemostático.Resultados: Celulose regenerada oxidada absorvível apresentou sinal hiperintenso na sequência T1 em todos os pacientes o que ajudou na identificação de tumor residual sob o plano do agente hemostático.Conclusões: Na seqüência T1 da RM intraoperatória a celulose regenerada oxidada absorvível apresenta sinal hiperintenso que pode ser um marcador útil para delimitar os bordos de resecção tumoral.

Uso estendido de temozolomida em pacientes com glioblastoma: experiência de uma instituição / The prolonged use of temozolomide in glioblastoma patients: a single institution experience

Protocolo de temozolomida (TMZ) publicado em 2005 mostrou aumento importante da sobrevida dos pacientes com glioblastomamultiforme (GBM). Foi definido um protocolo de 6 meses, mas atualmente, diversos centros especializados utilizam protocolosmais longos, chegando a até 3 anos de terapia contínua. O objetivo deste estudo foi comparar a duração do tratamento nosgrupos de pacientes e avaliar a sobrevida destes grupos. Foram avaliados 54 pacientes com diagnóstico de GBM operados entre2004 e 2009. Os dados foram analisados utilizando-se curvas de Kaplan-Meier, teste ANOVA, regressão logística multivariadae teste de correlação de Pearson. Foram consideradas as variáveis idade, gênero, Escala de Performance de Karnosfsky (KPS)no diagnóstico, lado e localização da lesão, grau de ressecção cirúrgica, tempo de uso de TMZ até recorrência, sobrevidalivre de progressão, KPS na recorrência e sobrevida total. De acordo com análise uni e multivariada não houve correlação cmsignificância estatística entre sobrevida e idade > 45 anos, gênero, KPS no diagnóstico e grau de ressecção. A sobrevida total em6, 12, 18 e 24 meses foi de 96,3%; 72,6%; 58,1%; e 43,5% respectivamente. A duração do tratamento antes da recorrência tevecorrelação positiva (r=0,66) com a sobrevida até 15 meses. Houve correlação (r=0,64) entre duração do uso de TMZ e sobrevidalivre de progressão. Foi observada ainda maior sobrevida (p=0,04) nos pacientes tratados por mais de 12 meses. Conclui-seque os pacientes submetidos a tratamento com TMZ por 15 ciclos tiveram maior sobrevida que os tratados com 6 ou 12 ciclos.

Complications of post-operative seizure prophylaxis in patients submitted to cranial irradiation

The clinical status of patients with malignant intracranial tumors, such as high-grade gliomas, is often aggravated by seizure activity. Phenytoin is typically employed as prophylactic anticonvulsant in this setting. In such patients, severe systemic drug reactions such as erythema multiforme (EM) may occur. However, in a subgroup of patients with brain radiation therapy, EM-like lesions appear to develop in an increased ratio. The acronym ‘EMPACT’ (E: erythema; M: multiform; associated with P: phenytoin; A: and; C: cranial, radiation; T: therapy) has been suggested to best describes this syndrome. In this article, the authors present a case report of a patient treated with phenytoin for seizure prophylaxis, during the post-operative period following resection of a malignant glioma, and who presented a severe cutaneous rash, evolving with serious consequences due to abrupt change of seizure medications. Because of these predictable complications we abandoned our routine institutional protocol which employed phenytoin for seizure prophylaxis for patients in the post-operative period following malignant tumor resection and which expect to be irradiated in the near future. Once both carbamazepine and barbiturates show cross-sensitivity with phenytoin and may interfere with serum levels of chemotherapy drugs, we now advocate, as other worldwide renown neuro-oncological centers, the use of valproate gabapentin, or alternatively, as recent literature guidelines suggests levetiracetam (keppra), for seizure prophylaxis in this select subset of patients.

El estado clínico de los pacientes con tumores malignos intracraneales, como los gliomas de alto grado, es a menudo agravado por la actividad convulsiva. La fenitoína es normalmente empleadaa como anticonvulsivante profiláctico en esto contexto. En estos pacientes, graves reacciones sistémicas, como eritema multiforme (EM) puedem ocurrir. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con terapia de radiación en el cerebro, lesiones de EM, parece que se desarrollan en una proporción mayor. ‘EMPACT’ La sigla (E: eritema, M: multiforme; asociados con P: fenitoína; A: y C: la radiación craneal, T: La terapia) Se ha sugerido que mejor describe este síndrome. En esto artículo, los autores presentan un caso clínico de un paciente tratado con fenitoína para la profilaxia de convulsiones, durante el período post-operatorio después de la resección de un glioma maligno, y que presenta una erupción cutánea grave, que evoluciona con consecuencias graves debido al cambio brusco de medicamentos anticonvulsivos. Debido a estas complicaciones predecibles, que abandonamos nuestro protocolo institucional de rutina que la fenitoína empleadas para la profilaxia de convulsiones en los pacientes en el período post-operatorio después de la resección del tumor maligno y que esperan ser irradiado en un futuro próximo. Una vez que ambos carbamazepina y los barbitúricos mostran sensibilidad cruzada con fenitoína y puede interferir con los niveles séricos de drogas de la quimioterapia, ahora defendemos, como otros centros de renombre mundial neuro-oncológico, el uso de gabapentina valproato, o bien, como orientación la literatura reciente sugiere levetiracetam (keppra), para la profilaxia de las convulsiones en este subgrupo seleccionado de pacientes.

Intrinsic tectal low grade astrocytomas: is surgical removal an alternative treatment? Long-term outcome of eight cases

Gliomas de baixo grau originários da porção dorsal do mesencéfalo ocorrem em crianças e adultos jovens. Geralmente apresentam pouca sintomatologia e tardia, com hipertensão intracraniana por hidrocefalia não-comunicante. O seu tratamento é controverso. Alguns autores propõem somente observação clínica até o aparecimento de sintomas decorrentes de hipertensão intracraniana, quando é realizada derivação ventrículo-peritoneal (DVP), com ou sem biópsia da lesão. Outros recomendam radioterapia após comprovação histológica por biópsia estereotáxica. A remoção cirúrgica total pode ser curativa. Analisamos retrospectivamente 8 pacientes com astrocitoma de baixo grau na região tectal operados entre 1981 e 2002. A idade média foi 16,6 ±11,5 anos (variando de 8 a 44 anos). As lesões foram abordadas por acesso infratentorial / supra-cerebelar. Todos os pacientes apresentaram hidrocefalia e uma DVP foi colocada em todos antes da remoção cirúrgica da lesão. A lesão tumoral foi removida completamente em 7 dos 8 casos. Em um único caso a remoção total foi impossível devido ao caráter infiltrativo do tumor. Radioterapia pós-operatória foi indicada em 2 casos, o primeiro no início da série e o segundo caso com tumor de caráter infiltrativo. Este último paciente apresentou crescimento tumoral progressivo e veio a falecer 5 anos após a cirurgia. Nos demais 7 pacientes não houve recurrência tumoral. O tempo de acompanhamento foi 2,5 a 22,5 anos (média 9,9 ± 5,9 anos). Remoção microneurocirúrgica radical pode e deve ser sempre cogitada em pacientes com tumores não-invasivos, pois a baixa morbi/mortalidade é possível e aceitável, além do procedimento poder ser curativo.

Peritoneal dissemination from central neurocytoma: case report

OBJECTIVE: central neurocytoma is a low grade tumor of neuroglial origin and a relatively new histological entity. Only a few cases have been reported and its biological behavior is still uncertain. Some cases have shown an aggressive behavior (local recurrence, malignant dedifferentiation or CSF dissemination) and challenged the initial view of its relative benignity. A case of central neurocytoma with peritoneal dissemination is presented. CASE: a six years-old boy with recurrent neurocytoma of III ventricle and left thalamus showed fast growth of tumor rest and ascites three and a half years after subtotal removal of the lesion. Tumor cells were identified in the ascitic fluid and implanted in the peritoneum. Chemotherapy was initiated immediately after diagnosis of peritoneal dissemination (etoposide, carboplatin, doxorubicin and cyclophosphamide). The patient developed metabolic imbalance and respiratory failure due to rapid formation of ascitic fluid and died 3 days after the diagnosis of peritoneal dissemination was established. CONCLUSION: central neurocytoma is a low grade tumor with low values of the proliferative index in the majority of cases. In spite of that, some tumors may present a very aggressive behavior and extraneural dissemination. Evaluation of proliferative index may be a guideline parameter for planning adjuvant therapies after surgical treatment in selected cases. Extraneural dissemination may occur in some cases specially in patients with ventriculoperitoneal shunt

Pineal metastasis as first clinical manifestation of colorectal adenocarcinoma: case report

Cerebral metastases from colorectal adenocarcinomas occur in 7 per cent of the cases. Diagnosis is usually made when primary disease and widespread metastases are already known. We report the case of a patient with single metastases in the pineal region as the first clinical manifestation of a colorectal adenocarcinoma. A 48-year-old female with Parinaud's syndrome for 15 days prior her admission was evaluated in our clinic. She had no symptoms or signs of colorectal disease. MRI examination revealed an heterogeneous lesion with peritumoral gadolinium enhancement, located in the pineal region. The tumor was radically resected through an infratentorial/supracerebellar approach. Histology showed metastatic carcinoma and immunohistochemical examination showed gastrointestinal tract adenocarcinoma. Metastases to the pineal region are extremely rare and should be considered in the differential diagnosis of tumors of this region.

Primary lateral sclerosis: a case report with spect study

Primary lateral sclerosis (PLS) is a neurodegenerative disease with progressive corticospinal involvement and characterized by lower limbs spasticity followed by upper limbs involvement, rare cranial nerve involvement, typical sparing of all sensory modalities, sphincteric function and eventually mild cognitive changes. The authors report a case of PLS in a 43-year-old woman with 3 years of clinical follow-up and extensive laboratory investigation, including a SPECT study which disclosed bilateral frontal motor area hypometabolism. Several aspects about this unique disease were reviewed, including differential diagnosis with other more common neurological disorders.

Cirurgia estereotáctica para processos expansivos intracranianos: diagnóstico e tratamento / Stereotactic surgery for intracranial lesions: diagnosis and treatment

Os autores apresentam série 50 pacientes submetidos a cirurgia estereotáctica para processos expansivos intracranianos. Em 12 casos realizou-se um procedimento terapêutico: ressecçao tumoral guiada em 5 pacientes e aspiraçao do conteúdo da lesao nos outros 7. Neste estudo confirmam-se a grande precisao e a baixa morbidade relacionadas com as técnicas estereotáctica. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética determinam com acurácia as coordenadas estereotácticas, mas em certos casos a estereo-angiografia cerebral deve ser realizada. As ressecçoes tumorais guiadas por estereotaxia permitem o tratamento de lesoes cerebrais profundas ou em áreas funcionais anteriormente consideradas como inoperáveis. A literatura pertinente é discutida.